Inschrijfformulier nieuwe patiënten Huisartsenpraktijk Pennings Prins Frederik Hendrikstraat 1a 3051 EM Rotterdam 010 – 4225146 huisartsenpraktijk.pennings@gmail.com
|
|
Toelichting |
||
|
1. |
Geslacht |
[ ] Man [ ] Vrouw |
Kruis aan wat van toepassing is |
|
2. |
Geboortedatum (dag-maand-jaar) |
|
Uw geboortedatum: DD-MM-JJJJ |
|
3. |
Burgerlijke staat |
[ ] Gehuwd [ ] Ongehuwd [ ] Samenwonend [ ] Wed. |
Kruis aan wat van toepassing is |
|
4. |
Achternaam
|
|
Uw achternaam |
|
|
|||
|
6. |
Voorletters |
|
Uw voorletters |
|
7. |
Roepnaam |
|
Uw roepnaam |
|
8. |
Adres |
|
Uw adres |
|
9. |
Postcode & plaats |
|
Uw postcode: ####AA |
|
10. |
Tel.nr. vast & mobiel |
|
Uw vaste/mob. tel. nummer |
|
11. |
E-mailadres |
|
Uw e-mailadres |
|
12. |
BSN-nummer |
|
Uw BSN-nummer |
|
15. |
Zorgverzekeraar |
|
Uw zorgverzekeraar |
|
16. |
Polisnummer |
|
Uw polisnummer |
|
17. |
Apotheek *) |
|
Uw apotheek |
|
18. |
Vorige huisarts (naam+adres) |
|
Uw vorige huisarts |
|
19. |
Ja [ ] Nee [ ] |
Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts |
Akkoord voor opvragen medisch dossier |
|
20. |
Ja [ ] Nee [ ] |
Hierbij geef ik toestemming voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens via het LSP ( zie www.vzvz.nl) |
Akkoord voor aansluiting LSP (Landelijk Schakel Punt) |
|
21. |
Datum/Handtekening |
|
Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) |
|
23. |
Overige/allergieën Etc.
|
|
|
*) Onze praktijk heeft een online verbinding met een aantal apotheken
|
Inschrijfformulier gescand |
COV |
ION |
LSP |
WID |
Legitimatiebewijs/Identificatie (+nummer) |
Medisch dossier opgevraagd |
Medisch dossier geïmporteerd |
|
|
|
|
|
|
|
|